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Muitos pacientes desenvolvem dor crônica secundária aos tratamentos contra o câncer e a síndrome de dor pós-mastectomia (SDPM) pode ser uma delas. O que é? É muito comum? A quem pode acometer? Como pode ser tratada? Aqui responderei a estas perguntas e falarei sobre as principais características e causas da síndrome, e mais importantemente, sobre tratamentos e estratégias para enfrentar esta dor crônica.

A ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR (IASP, EM INGLÊS) DEFINE A SDPM COMO:

(…) dor crônica que se inicia após mastectomia/quadrantectomia, localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na metade superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a operação.
Ou seja, a paciente que teve de fazer a retirada parcial ou total da mama (mastectomia); cirurgia com preservação da mama (lumpectomia); ou remoção de um quarto da mama e às vezes algum tecido da axila e os linfonodos (quadrantectomia), tem chance de desenvolver a dor crônica pós-mastectomia.
De fato, entre as mulheres que passam por estes tratamentos, 20 a 50% desenvolvem esta síndrome de dor, principalmente aquelas submetidas à quadrantectomia. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que para cada ano do triênio 2020/2022, sejam diagnosticados 66.280 novos casos de câncer de mama, numa incidência de 61,61 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2016 essa previsão era de 57,9 em cada 100 mil mulheres.

 

EU ESTOU NO GRUPO DE RISCO?

Pergunta pertinente. Quem está mais propensa a ter a SDPM é a mulher com menos de 35 anos, pela agressividade e alta taxa de recorrência que o câncer de mama demonstra nesta faixa de idade. Também quanto mais invasivas forem as cirurgias, maior o risco. Ter passado por outras terapias oncológicas anteriores ou posteriores à cirurgia: quimioterapia, hormonioterapia, radioterapia, pode ser outro fator predisponente.
E, se não tiver nenhum tipo de manejo da dor após as cirurgias, podem surgir outros problemas como a síndrome do ombro congelado (capsulite adesiva), insônia e linfedema (acúmulo de fluido que causa inchaço no peito ou braço), entre outros.

 

CARACTERÍSTICAS DA SDPM

• Dor persistente ou intermitente (piora e melhora), na parede anterior do tórax, axila ou face medial do braço.

• Dor ardente, com espasmos de dor lancinante e do tipo “choquinho”, hiperalgesia, alodinia, disestesia, com vários graus de desconforto.

• Dor da mama fantasma (sente comose a mama ainda está presente). A intensidade da dor varia de moderada a forte, e tem início poucas horas, semanas ou meses depois do procedimento cirúrgico, podendo persistir por muito tempo depois do procedimento… anos até.

CAUSAS

As causas são na maioria de natureza neuropática – têm origem em danos às estruturas do sistema nervoso.

• Lesões nos nervos durante o procedimento (geralmente do nervo intercostobraquial).

• Formação de neuroma traumático ou de tecido cicatricial depois da cirurgia, ou disfunções do sistema nervoso periférico. “Doutor, já tem três meses e a dor ainda não foi embora – o que faço?!” Já se foram três meses e a dor continua. Cai a qualidade de vida. Cai o funcionamento físico e social. Quando dirige, cuida dos filhos, faz os afazeres domésticos, deita do lado da cirurgia, coloca o sutiã, sente dores, e também no lazer, na atividade sexual.
Pode se sentir ansiosa, depressiva e, de uma maneira geral, com bem-estar reduzido. Cuidado. Converse com seu médico. Quanto antes começar o controle da dor e aprender estratégias para lidar com a SDPM, melhores as condições de enfrentá-la.

 

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS

Seu médico pedirá para você contar sua história médica e pré-cirúrgica, fará um exame clínico e uma avaliação de pontos de pressão, utilizando uma agulha fina. Provavelmente pedirá uma eletroneuromiografia – um teste para ver se houve danos aos nervos. Tendo o diagnóstico, uma abordagem multidisciplinar é recomendável. Isto porque nenhum tratamento sozinho é eficaz – a combinação de várias modalidades terapêuticas sim, pode ser mais efetiva.

CONTROLE DA DOR

A primeira linha de tratamento é com analgésicos e fisioterapia, mas, se não funcionar, é necessário subir o degrau de tratamento da dor do câncer. Aqui vale frisar que não é preciso esperar o último patamar da dor para procurar um médico intervencionista da dor. As técnicas intervencionistas podem ser introduzidas depois da primeira linha de tratamentos.

Podem poupá-la da ingestão de muitos remédios e aliviar a dor por mais tempo. Entre elas estão: os bloqueios anestésicos dos nervos peitoral lateral e medial, plano do serratus, simpático torácico e outros, a depender de onde seja a dor; estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS); e estimulação de nervos periféricos.
Importante é afastar a rigidez muscular e voltar a fazer seus movimentos normais…se já estiver liberado por seu médico. A dor pode fazer a pessoa poupar o braço e sobrecarregar outra parte, limitar os movimentos do braço e perder a rotação do ombro, por isso, além das intervenções para reduzir a dor, é importante fazer exercícios focados em braços, ombros e peito. Nisso a fisioterapia é de grande ajuda.

 

TERAPIAS COMBINADAS

Outras terapias podem ser úteis no tratamento da SDPM.

• Farmacoterapia – anti-convulsivantes e anti-depressivos ou medicamentos tópicos – capsaicina para a pele/inflamações da pele.
• Ortopedia – poderá ser encaminhado para o ortopedista se tiver a síndrome do ombro congelado.
• Psicoterapia: terapia cognitivo-comportamental.
• Terapias alternativas – acupuntura, massagem, drenagem linfática, exercícios de relaxamento

Reforço a utilidade de uma conversa aberta com seu cirurgião, médico de dor ou anestesiologista, para falar sobre como a dor será controlada antes, durante e depois do procedimento. Outros membros da sua equipe de cuidados também podem ser consultados, como o psicólogo, que poderá ouvir suas preocupações, o nutricionista que pode indicar a melhor alimentação para seu corpo se fortalecer antes e recuperar depois da cirurgia.

Cada profissional acrescenta informações valiosas. E, lembre-se, quanto menos ansiosa e mais informada estiver, melhor será sua recuperação. Finalmente, se já estiver sofrendo com a SDPM, um plano de controle da dor pode ser sua chance de enfrentar a condição e melhorar sua qualidade de vida; pois, ainda que a dor não seja totalmente eliminada, poderá ser aliviada, e o quanto antes, melhor. Esse tratamento de dor deve ser multimodal. Não precisa ser forte e aguentar, procure a ajuda de uma clínica de dor. De preferência com profissionais experientes.

Fontes:
1. Couceiro T., Menezes TC, Valença MM. Síndrome
Dolorosa Pós-Mastectomia. A Magnitude do Problema.
Rev Bras Anestesiol. ARTIGO DE REVISÃO. 2009; 59: 3:
358-365. Acessado em 02/10/2020. http://www.scielo.
br/pdf/rba/v59n3/12.pdf
2. IASP Online. https://www.iasp-pain.org/
3. INCA: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estatisticas-para-cancer-de-mama/6562/34/#:~:text=O%20
Instituto%20Nacional%20de%20C%C3%A2ncer,a%20
cada%20100%20mil%20mulheres. Acessado em
02/10/2020.

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A dor do nervo trigêmeo é considerada por muitos como a pior dor que uma pessoa pode sentir.

Ela é tão forte que algumas pessoas, tão desesperadas que ficam, sentem vontade de interromper a própria vida.

Quando a dor está esparramada na face, uma das alternativas é realizar uma compressão do gânglio de Gasser com o auxílio de um balão que ao ser insuflado comprimirá a origem do nervo trigêmeo por 60 segundos.

A melhora chega a 90%.

Os melhores resultados acontecem quando o formato do balão ao ser insuflado adquire a forma de uma pêra ou melhor ainda, a forma de um halteres.

Quando insuflamos o balão, ficamos nesta grande expectativa.

Quer ver um exemplo?

Se não conseguimos esses bons formatos, devemos alterar seu posicionamento e tentarmos novamente até conseguir o que desejamos. Após 1 minuto com o balão insuflado, retiramos a agulha e tudo mais. Nada fica no paciente e a alta é realizada no mesmo dia. Procedimento sem cortes e minimamente invasivo.

Conhece alguém que sofra de Neuralgia do Trigêmeo? Compartilhe com seus amigos e diga que existe uma ótima solução para isso!

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Está se aproximando o horário de verão. Pelo menos nas primeiras duas semanas, a mudança do relógio social desregula o relógio biológico e “bagunça” nosso ritmo circadiano –o ritmo dos processos biológicos que se repetem aproximadamente a cada 24 horas, em ciclos.

São estes ciclos que regulam nossas atividades metabólicas: sono, apetite, humor, assim como a produção de hormônios que regulam outros processos. Quando mudamos o relógio social, como acontece com o horário de verão, a mudança brusca afeta os ciclos do relógio biológico… e sofremos os efeitos disso.

As queixas variam nesta época: “parece que nem dormi”, “fico sem fome na hora do almoço”, “acabo jantando tarde demais”, “estou sempre cansado/a”. Sem sono, as pessoas deitam mais tarde, mas ainda têm de acordar cedo, às vezes saindo de casa para trabalhar debaixo de céu estrelado! Não é de estranhar que sintam cansaço. Todo ano, antes do final do horário de verão ouço comentários do tipo, “Termina amanhã o horário de verão. Já não estava aguentando mais.”

Você já sabe como funciona o relógio biológico:

Como podem ver, melatonina e cortisol são os dois figurantes principais nesse relógio. Nossas funções metabólicas essencialmente obedecem ao ciclo de presença/ausência de luz durante o dia e são reguladas por esses dois hormônios.

A presença da luz estimula o cérebro a produzir o cortisol, que nos desperta, enquanto a ausência da luz promove a secreção da melatonina, hormônio do “escuro”, que nos induz o sono. O aumento do nível de um inibe a produção do outro, e isso acontece todos os dias.

Dor e ritmo circadiano

As síndromes de dor crônica são associadas com a dessincronização dos ritmos circadianos e biológicos, que perturbam os ciclos de dormir/acordar. A melatonina, que controla os ritmos circadianos, exerce vários efeitos farmacológicos, que podem ser inibidos pela perturbação do nosso relógio biológico.

Quando temos de mudar nossos ciclos de dormir/acordar no horário de verão, nosso relógio biológico fica dessincronizado –“perde a hora”, por assim dizer, e atrapalha o ritmo circadiano e as fases durante as quais nosso corpo produz seus “fármacos naturais”, os hormônios.

As endorfinas do corpo funcionam como analgésicos e a serotonina como anti-ansiolítico. Durante o sono, o hormônio do crescimento também é produzido, sendo este capaz de reparar lesões e células enquanto dormimos.

Estudos com animais têm demonstrado a efetividade da melatonina exógena como analgésico e anti-ansiolítico. A mesma já vem sendo usada no tratamento de várias patologias e em pacientes pré-cirúrgicas, mas ainda precisa ter mais estudos sobre seu uso entre humanos.

Mas, o sono é muito importante também na questão da dor. A sensibilidade à dor tem correlação com o sono.

Se a pessoa for privado do sono, se tiver o sono fragmentado, e o sono não descansa, aumenta sua sensibilidade à dor. Lembrem-se que a produção dos “fármacos naturais” (hormônios) afetará a intensidade com que sentimos dor ao longo do dia, aumentando ou diminuindo em fases. Já viu como as dores parecem piorar à noite? E quem sofre de osteoartrite sente dores de manhã ao acordar… quando a temperatura do corpo está mais baixa?

Além da sensibilidade à dor, atualmente, estudos estão em andamento para entender a relação entre o ritmo circadiano e o horário melhor da absorção de medicamentos.

Com relação à dor neuropática e inflamatória, sabe-se que é modulada por interações entre neurônios, células imunes e glia, que apresentam ritmos circadianos (24h) distintos.

Júlia P. Segal et al., apoiados pelas Sociedade Canadense de Dor e Sociedade Canadense de Anestesiologistas fizeram uma revisão da literatura sobre o ciclo circadiano e os mecanismos da neuroinflamação. Para eles, um melhor entendimento desta relação poderá contribuir para o desenvolvimento de estratégias de tratamentos de dor que podem melhorar o cuidado aos pacientes.

Fontes:

https://www.uptodate.com/contents/physiology-and-available-preparations-of-melatonin/abstract/72
Segal, Jp et al. Circadian control of pain and neuroinflammation.  2017. https://doi.org/10.1002/jnr.24150. Disponível em <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jnr.24150> Acessado em 29/10/2018 às 22h.

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